Urticaria

La urticaria se caracteriza por una piel transitoria o hinchazón de la mucosa debido a la pérdida de plasma. Las hinchazones dérmicas superficiales son ronchas, y las hinchazones profundas de la piel o la mucosa se denominan angioedema. Las ronchas son característicamente pruriginosas y rosadas o pálidas en el centro, mientras que el angioedema suele ser doloroso, menos definido y no muestra cambios de color.

Hay varios patrones clínicos reconocibles de urticaria y diferentes causas. Estos últimos incluyen alergia, autoinmunidad, drogas, pseudoalérgenos dietéticos e infecciones. Muchos casos siguen sin explicación incluso después de una evaluación exhaustiva.

El diagnóstico se basa principalmente en la historia y el examen clínico. La determinación de la etiología o los desencadenantes, así como la exclusión de otros diagnósticos, pueden requerir una investigación adicional, que incluye análisis de sangre, desafíos físicos y dietéticos, pruebas cutáneas y biopsias cutáneas.

La urticaria se ha usado como un término descriptivo para la hinchazón de la piel y el angioedema se ve como una entidad separada. Sin embargo, hay un aumento en el grado de aceptación en el término “Urticaria” que es más apropiado para definir una enfermedad donde su presentación clínica está determinada por la profundidad de la hinchazón.

Clasificación clínica de Urticaria y Angioedema

Debido a que la causa subyacente de las colmenas, en la mayoría de las primeras consultas se desconoce y la duración del episodio (en promedio desaparece en menos de 24 horas), ha sido necesario clasificarlo según los síntomas clínicos en lugar de las causas.

  1. Urticaria “espontánea” (todas las urticarias no clasificadas a continuación)
  2. Urticarias físicas (inducibles) (ver Tabla 18.3).
  3. Vasculitis urticarial (definida por vasculitis en la biopsia de piel).
  4. Urticaria de contacto (inducida por la penetración percutánea o de la mucosa).
  5. Angioedema sin ronchas
  6. Síndromes urticariales distintivos

Nota: Todos los patrones clínicos de urticaria pueden ser agudos, episódicos o crónicos.

Urticaria aguda versus urticaria crónica

Todas las urticarias son agudas inicialmente. Algunos se volverán crónicos después de un período de tiempo que generalmente se define como 6 semanas o más. El término “urticaria crónica” solo debe aplicarse a la urticaria continua que ocurre al menos dos veces por semana sin tratamiento. La urticaria que ocurre con menor frecuencia que esto durante un período prolongado se denomina episódica (o recurrente) porque esta presentación es más probable que tenga un desencadenante ambiental identificable. Las causas de la urticaria aguda que se presenta a las clínicas de dermatología de emergencia en una encuesta se muestran en la figura 18.7.

La mayoría de estos pacientes pertenecen probablemente a la categoría ordinaria, ya que las urticarias físicas y la vasculitis urticarial tienden a persistir más allá de las 6 semanas y las urticarias por contacto normalmente no se presentan en el hospital. La alta frecuencia de infecciones virales asociadas es notable, al igual que la falta de alergia a los alimentos como causa. Los diferentes patrones clínicos de urticaria crónica y sus causas (donde se conocen) se muestran en la figura 18.8. Estos datos reflejan la experiencia de las clínicas especializadas en urticaria en los departamentos de dermatología y pueden no representar la experiencia de otros médicos, como los de medicina general, medicina interna, pediatría y alergia.

Urticaria “Ordinaria” (Espontánea).

La condición puede presentarse a cualquier edad. La urticaria aguda es común en niños pequeños con dermatitis atópica, pero la urticaria crónica alcanza su máximo en la cuarta década. Múltiples ronchas pruriginosas de diferentes tamaños entran en erupción en cualquier parte del cuerpo y luego desaparecen en 2-24 horas sin hematomas, el angioedema dura más tiempo. La urticaria puede aparecer en cualquier momento, pero a menudo aparece por la noche o está presente al despertar. La irritación tiende a ser más intensa por la noche y puede perturbar o prevenir el sueño. Esto, a su vez, agrava la angustia de la condición. Se ha demostrado un deterioro sustancial en las medidas de calidad de vida, incluida la autoimagen, las relaciones sexuales y la interacción social. Las mujeres pueden describir la exacerbación premenstrual. Los síntomas sistémicos de fatiga, cansancio, sudores y escalofríos, indigestión o artralgias son comunes en los ataques severos, pero la aparición de pirexia o artritis debe alertar al médico sobre otra explicación, como vasculitis urticariana, Schnitzler.

Asociación de urticaria con otras enfermedades

La urticaria crónica se ha asociado con enfermedad tiroidea autoinmune y otras afecciones autoinmunes, incluyendo vitiligo, diabetes dependiente de insulina, artritis reumatoide y anemia perniciosa. Los pacientes con autoanticuerpos liberadores de histamina demostrables tienen una asociación muy fuerte con HLA-DR4 y su alelo asociado HLA-Q8A .

Una posible asociación entre la gastritis por Helicobacter pylori y la urticaria crónica fue sugerida por una revisión sistemática de estudios terapéuticos, que mostró una mayor frecuencia de remisión de urticaria cuando la infección fue erradicada que cuando no fue así. Las infecciones parasitarias como la estrongiloidiasis intestinal son una causa poco frecuente de urticaria en los países desarrollados, pero pueden ser un problema significativo cuando son endémicas. Urticaria aguda por anisakiasis gástrica simple ha sido reportada desde España. Las posibles asociaciones entre la infección dental o la candidiasis gastrointestinal y la urticaria crónica no han sido confirmadas por grandes estudios epidemiológicos. Aunque ha habido informes anecdóticos que relacionan la urticaria con la malignidad, no se encontró asociación estadísticamente significativa en una gran encuesta sueca.

Physical (Inducible) Urticarias.

Las urticarias físicas representan un subgrupo distinto de las urticarias que son inducidas por un estímulo físico exógeno en lugar de producirse espontáneamente. Debido a que la urticaria colinérgica se desencadena por factores que provocan sudoración (por ejemplo, un aumento de la temperatura corporal central, estrés o comidas picantes), en lugar de un estímulo físico externo, a menudo se clasifica por separado de otras urticarias inducibles; por el bien de la conveniencia, se incluirá aquí. Las urticarias físicas se clasifican por el estímulo predominante que desencadena la aparición de ronchas, angioedema o anafilaxia (cuadro 18.3). De todas las urticarias, pueden afectar la calidad de vida más severamente, en particular la urticaria por presión diferida y la urticaria por vía fúngica. Mientras que las lesiones de la mayoría de las urticarias físicas ocurren minutos después de la provocación y generalmente desaparecen en 2 horas, algunas urticarias físicas (p. Ej., Urticaria por presión retardada, dermografismo epiléptico) se desarrollan luego de varias horas y persisten durante 24 horas o más.

Las ronchas generalmente se localizan en el área estimulada de la piel. Sin embargo, a veces los estímulos físicos tienden a producir un efecto sistémico, p. un aumento o descenso en la temperatura corporal central, para inducir urticaria de tipo reflejo. Por lo tanto, el calentamiento generalizado del cuerpo puede inducir urticaria colinérgica (que es común) y enfriamiento generalizado, urticaria por reflejo frío (que es rara). Aquí, se presentan múltiples ronchas pequeñas en las áreas extendidas del cuerpo.

Se puede ver un angioma con todas las urticarias físicas, excepto con el dermografismo sintomático. El angioedema vibratorio se manifiesta con hinchazón subcutánea pero no con ronchas. También varias formas de urticaria física pueden coexistir en el mismo paciente. La combinación común incluye dermografismo sintomático y urticaria colinérgica; urticaria fría y colinérgica; y urticaria por presión retardada y dermografismo retrasado. La urticaria por presión retardada puede coexistir con la urticaria crónica.

Dermografismo sintomático.
Fig. 1.1 Dermografismo sintomático a los pocos minutos del rascado

Urticaria debida a estímulos mecánicos.

Dermografía (literalmente “escritura de la piel”) (urticaria facticia) Dermografismo inmediato Se divide en simple o sintomático. El dermofismo inmediato simple ocurre en ~ 5% de las personas normales en respuesta a la caricia moderada de la piel y puede considerarse como una respuesta fisiológica exagerada. El dermografismo sintomático es la urticaría más común (figura 1.1). Se manifiesta como ronchas lineales en sitios de rascado o sitios de fricción, como collares y puños de ropa. La rueda se produce después de acariciar suavemente la piel en respuesta a una fuerza cortante. Los pacientes que con mayor frecuencia son adultos jóvenes, a menudo se quejan de prurito antes de que aparezcan las ronchas y pueden no asociarlos con el rascado. Es peor en la noche dentro de una hora. No se produce afectación de la mucosa, pero se ha informado de hinchazón de la vulva durante las relaciones sexuales. El curso general es impredecible, pero por lo general hay una tendencia gradual hacia la mejora a lo largo de varios años. El dermografismo sintomático ocasionalmente ocurre después de la infestación de la sarna y la alergia a la penicilina. No hay asociación con enfermedad sistémica, alergia, alergia a alimentos o autoinmunidad.

Urticaria por presión retardada
Fig. 1.2 Urticaria por presión retardada

Urticaria por presión retardada

La urticaria por presión retardada (UPR) es importante porque puede interferir severamente con la calidad de vida, puede estar infradiagnosticada y su tratamiento difícil “, la UPR se caracteriza por el desarrollo de hinchazones eritematosas profundas en sitios de presión sostenida. Después de un retraso de 30 minutos a 12 horas (figura 1.2), a veces se parece al angioedema. Las hinchazones suelen ser pruriginosas, dolorosas o ambas, y pueden persistir durante varios días, a diferencia de las ronchas espontáneas de la urticaria común. son la cintura después de usar ropa ajustada, debajo del elástico de los calcetines, los pies en zapatos ajustados, las palmas después del trabajo manual, las plantas después de caminar o subir escaleras, y los genitales después de las características sistémicas del coito como malestar, “similar a la gripe” pueden aparecer síntomas y artralgias. Si las hinchazones se producen sobre las articulaciones, la restricción de movimiento resultante puede confundirse con artritis. El pronóstico es variable pero la duración media en diferentes series fue de 6-9 años. Hasta el 37% de los pacientes con urticaria ordinaria crónica que acudían a un especialista del hospital tenían UPR asociada. Por el contrario, casi todos los pacientes con UPR que usan esta asociación y clínica tienen ronchas espontáneas asociadas. Presión a menos que se pregunte específicamente.

Vibratory angioedema

Angioedema vibratorio: esta es una forma muy rara de la urticaria, donde un estímulo vibratorio induce hinchazón localizada y eritema en cuestión de minutos, con una duración de estímulos de 30 minutos incluyen trotar, vigoroso roce con una toalla y el uso de maquinaria vibratoria como cortacéspedes y motocicletas. Evitar los estímulos vibratorios permite a los pacientes vivir una vida normal. El angioedema vibratorio puede ser adquirido o familiar. La forma familiar es dominantemente heredada, y los estímulos vibratorios intensos pueden inducir eritema generalizado y cefalea.

Urticaria debido a cambios de temperatura

Exposición al calor

La urticaria por contacto con el calor es una de las formas más raras de urticaria, en la que, en minutos de contacto con el calor de cualquier fuente, picazón y ronquera ocurrir en el sitio de contacto, que dura hasta 1 hora. Esto debe distinguirse de la urticaria colinérgica. Los pacientes pueden presentarse después del contacto con agua caliente, p. lavar los platos), pero también después del contacto con calor radiante o luz solar cálida. Se han presentado síntomas sistémicos de desmayo, dolor de cabeza, náuseas y dolor abdominal cuando la urticaria es extensa. Hay una forma diferida aún más rara.

Exposición al frío.

La urticaria por frío representa un grupo heterogéneo de condiciones en las cuales la roncha ocurre minutos después del recalentamiento después de la exposición al frío.

Cold urticaria
Fig. 1.3 Urticaria por frío. Ronchas desarrolladas en el antebrazo después de la colocación de un cubito de hielo durante 10 minutos.

Urticaria por contacto en frío tipo 1.

La forma más común es la urticaria primaria por frío; representa al menos el 95% de los casos. Fig. 1.3) Aunque la urticaria fría puede seguir a infecciones respiratorias, picaduras de artrópodos o picaduras, y tal vez infección por VIH, la causa de la mayoría de los casos sigue siendo desconocida. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes. Prurito, ardor y ronchas ocurren en áreas expuestas frías minutos después de recalentar la piel. Comúnmente, la urticaria primaria por contacto frío ocurre en clima lluvioso y ventoso y después del contacto con objetos fríos, incluyendo cubitos de hielo. Los pacientes a menudo relacionan los síntomas con los cambios de temperatura tanto como con la temperatura externa absoluta. Los síntomas sistémicos de enrojecimiento, dolor de cabeza, síncope y dolor abdominal pueden desarrollarse si se afectan grandes áreas. Por lo general, se deben evitar los baños fríos y la natación, ya que existe un riesgo potencial de anafilaxia. La duración media fue de 6-9 años en una serie, aunque la urticaria primaria por contacto frío puede ser más transitoria si sigue una infección viral.

Urticaria por contacto en frío tipo 2.

Casos debidos al suero anomalías como la crioglobulinemia o la criofibrinogenemia son raras y se asocian con otras manifestaciones como el fenómeno de Raynaud o la púrpura. Las ronchas suelen ser similares a las de la urticaria primaria por contacto en frío, pero pueden durar más. Debe determinarse la presencia de crioglobulinas circulantes o criofibrinogeno, y realizarse electroforesis de proteínas séricas y de inmunofijación. Deben excluirse las causas subyacentes, como las infecciones virales de hepatitis B o C, la enfermedad linfoproliferativa o la mononucleosis infecciosa.

Urticaria inducida por el frío 

En esta forma, el enfriamiento generalizado del cuerpo induce una formación generalizada de ronchas. Los pacientes con este trastorno pueden experimentar una reacción que pone en peligro la vida a partir de exposiciones como el buceo en un lago frío. La prueba del cubo de hielo es negativa, pero colocar al paciente en una cámara fría a 4 grados Celsius puede reproducir las lesiones. Esto ya no se realiza, ya que puede producirse una anafilaxia fatal. Urticaria fría por frío

Síndrome autoinflamatorio por el frío

Síndrome autoinflamatorio por el frío , pertenece al grupo de trastornos conocidos como síndromes periódicos asociados a la criopirina (ver Tabla 45.2). Los pacientes tienen mutaciones en NLRP3, que codifica la proteína cryopyrin, y desarrollan pápulas urticariales inducidas por frío

Urticaria debido a sudoración o estrés

Cholinergic urticaria
Fig. 18.12 Urticaria colinérgica después de ejercitarse.

Urticaria colinérgica.

La urticaria colinérgica se caracteriza por ronchas papulares múltiples, transitorias, de 2-3 mm de diámetro y rodeadas por una llamarada evidente. Ocurren dentro de los 15 minutos de los estímulos que inducen el sudor, como cualquier forma de ejercicio físico, baños calientes o estrés emocional repentino (figura 18.12). Otros estímulos desencadenantes incluyen pasar de un cuarto frío a otro, beber alcohol y comer alimentos picantes. Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes con diátesis atópica y es inusual en los ancianos. Después del estímulo apropiado, el prurito es seguido por el desarrollo de ronchas pequeñas y monomórficas. Son más prominentes en la mitad superior del cuerpo, pero también pueden afectar la parte inferior de las piernas y los antebrazos e incluso generalizarse. Pueden producirse un edema y manifestaciones sistémicas que consisten en desmayos, dolor de cabeza, palpitaciones, dolor abdominal y sibilancias. Los volúmenes espiratorios forzados reducidos (en ausencia de síntomas respiratorios) se han registrado por espirometría. En individuos con afección más severa, la urticaria colinérgica puede causar una personal y ocupación grave discapacidad. La urticaria, el dermografismo sintomático o la necrosis bacteriana pueden asociarse con urticaria colinérgica. Generalmente hay una tendencia gradual hacia la mejoría, pero la afección puede durar años. Entre las formas más comunes se incluyen el prurito colinérgico, el eritema colinérgico (en el cual las máculas eritematosas pruriginosas, simétricas pequeñas parecen ser persistentes, pero las lesiones individuales duran hasta 1 hora) ) y dermografismo colinérgico. La urticaria inducida por ejercicio severo a veces puede progresar a anafilaxia.

Anafilaxia inducida por el ejercicio (EIA)

Esto puede ocurrir sin las ronchas típicas de la urticaria colinérgica y parece ser un síndrome en sí mismo. La anafilaxia inducida por alimentos y ejercicio (FEIA) por sus siglas en ingles, es un síndrome cada vez más reconocido. En FEIA, angioedema y / o anafilaxia ocurre minutos después del ejercicio si sigue la ingestión previa de un alimento específico (por ejemplo, α-gliadina en el trigo), o algunas veces dentro de las 4 horas de una comida pesada. La FEIA puede deberse a la sensibilización de los mastocitos por exposición previa a un alérgeno o a un mecanismo desconocido.

Urticaria due to others exposures

Solar urticaria can cause itching and whealing occur within minutes of exposure to UV or visible wavelengths of solar radiation specific to the patient.

Urticaria acuagénica

En la urticaria acuagénica, el contacto con agua de cualquier temperatura induce una erupción urticarial que se asemeja a una forma dispersa de urticaria colinérgica. Las lesiones ocurren con mayor frecuencia en la parte superior del cuerpo y duran menos de una hora. Deben excluirse otras urticarias físicas y la afección debe diferenciarse del prurito acuagénico.

Vasculitis Urticarial 
Vasculitis Urticarial

Vasculitis Urticarial

La vasculitis urticariana es una entidad clinicopatológica en la que las lesiones cutáneas duran más de 24 horas y muestran histológicamente evidencia de vasculitis leucocitoclásticas.

Urticaria por Contacto

Esta urticaria se define por el desarrollo de urticaria en los sitios de contacto con la piel o la mucosa, pero el eritema de contacto e incluso ardor y escozor sin eritema a veces se incluyen en la definición. La penetración percutánea o mucosa del urticante puede tener efectos distantes, que incluyen urticaria aguda o incluso anafilaxia. La urticaria de contacto puede ser más común de lo informado, ya que los pacientes no acuden al hospital ni a las clínicas de atención terciaria, ya que el diagnóstico puede ser evidente. Se reconocen formas inmunológicas y no inmunológicas, dependiendo de si la urticaria de contacto se debe a un alérgeno interacción con IgE específica o independiente de IgE. La urticaria alérgica por contacto se puede observar en niños con dermatitis atópica que se vuelven sensibles a alérgenos ambientales, como hierba, animales y alimentos, o en usuarios de guantes que son alérgicos al látex. En aquellos individuos expuestos repetidamente al látex a través de las superficies de la mucosa (por ejemplo, cateterismo urinario en pacientes con espina bífida), la urticaria de contacto alérgica puede complicarse con anafilaxia. La urticaria de contacto no inmunológica (es decir, no alérgica) se debe a los efectos directos de los urticantes en los vasos sanguíneos, como la exposición al ácido sórbico y al ácido benzoico en soluciones oculares y alimentos o aldehído cinámico.
en cosmética; puede estar mediado por PGD y puede ser inhibido por los AINE. La micro inyección percutánea de vaso mediadores (por ejemplo, histamina, acetilcolina, serotonina) a través de picaduras de ortiga o el contacto con liberadores de histamina que degranulan mastocitos (por ejemplo, dimetilsulfóxido, cloruro de cobalto) puede conducir a urticaria de contacto en minutos.

 Tratamiento de las  Urticarias Ordinarias y físicas

ANTIHISTAMÍNICOS CONTRA LA URTICARIA
Class Ejemplos Plasma half-life (hours) Dosis diaria Adulto *
Sedantes y antihistamínicos Chlorfeniramina (1) 12-15 4 mg, 3 veces al dia (hasta 12 mg por la noche)
Hidroxizina (1) 20 10-25 mg 3 veces al dia (hasta 75 mg por la noche)
Difenhidramina (2) 4 10-25 mg, por la noche
Doxepin r  (1) 17 10-50 mg, por la noche
Second generation H, antihistamines Acrivastina ¹ (1) 2-4 8 mg, 3 veces al dia
Cetirizina y (1) 7-11 10 mg/ diario
Loratadina (1) 8-11 10 mg/ diario
Mizolastina W (1) 13 10 mg/ diario
Segunda generation (H1) antihistaminicos Desloratadina (1) 19-35 5 mg/ diario
Fexofenadina (1) 17 180 mg/ diario
Levocetirizina (1) 7-10 5 mg/ diario
Rupatadina (1) 6 10 mg/ diario
H2 antagonistas ã Cimetidina (1) 2 400 mg, 2 veces al dia
Ranitidina (1) 2-3 150 mg, 2 veces al dia
* Los manuales actuales de prescripción deben ser consultados para obtener detalles sobre las dosis en niños.
r Posee potentes propiedades antihistamínicas.
¹ Solo disponible en los EE. UU. Como producto combinado con pseudoefedrina para la rinitis alérgica estacional
y El metabolito activo de hidroxizina
W No disponible en los EE. UU.
ã Usados en combinación con  antagonistas H1.
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA PARA URTICARIA CRÓNICA O FÍSICA
Nombre Genérico clase de medicamento Vía Dosis Indicaciones especiales / enfermedades asociadas
Prednisona (2) Corticosteroide Oral 05 mg/kg diario Agudización grave (solo días)
Epinefrina (2) Simpaticomimético Subcutanea, Intramuscular (auto-administrada) 300-500 mcg Angioedema idiopático o alérgico de garganta / anafilaxia
Montelukast (3) Antagonista del receptor de leucotrienos Oral 10 mg diario Urticaria sensible a la aspirina, urticaria por presión retardada
Thyroxine (2) Hormona tiroidea Oral 50-150 mcg diario Enfermedad tiroidea autoinmune
Colchicina (3) Inhibidor de neutrófilos Oral 0,5/0.6 – 1,5/1,8 mg* diario Infiltrados neutrófilos en muestras de biopsia lesionadas especímenes de biopsia perilesional o vasculitis urticarial
Sulfasalazina (3) Aminosalicilatos Oral 2-4 g diario Urticaria por presión retardada

 

 

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